20.10    Genehmigung häuslicher Krankenpflege

Verbände von Pflegedienstleistern haben den Landesbeauftragten darauf hingewiesen, dass die AOK die ärztlichen Verordnungen von Pflegeleistungen in Frage stelle. Die AOK verlange von den Pflegediensten Unterlagen mit medizinischem Inhalt zur Überprüfung der Verordnung. Es stelle sich daher die Frage, ob der Sachbearbeiter der AOK die ärztliche Anordnung negieren und Daten bei den Pflegediensten bzw. den Pflegebedürftigen erheben dürfe.

Demgegenüber verwies die AOK zunächst darauf, dass die praktischen Erfahrungen es leider erforderlich machen würden, in bestimmten Bereichen mit besonderen Auffälligkeiten die Notwendigkeit der Verordnung zu überprüfen. Dazu sei die AOK u.a. auch deshalb befugt, weil § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V die Datenerhebung zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht gestatte. Zudem sei die Erhebung mit einem Arzt des MDK zuvor abgestimmt. Für medizinische Bewertungen würden die gesammelten Informationen dann auch an den MDK weitergeleitet.

Der Landesbeauftragte hat die AOK in Beratungsgesprächen auf Folgendes hingewiesen:

Zur Erfüllung der Aufgaben der AOK gewähren § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 und Nr. 7 SGB V grundsätzlich die Befugnis zur Datenerhebung. Die Anforderung von medizinischen Informationen aus Pflegedokumentationen von Pflegedienstleistenden durch die AOK im Rahmen der Genehmigung häuslicher Krankenpflege ist jedoch unzulässig. Auch für den Bereich der Überprüfung medizinischer Bewertungen zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V ist die Einschaltung des MDK nach Maßgabe des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V notwendig.

Bei der Feststellung der Genehmigungsfähigkeit der beantragten Leistung besteht zwar abgesehen von § 275 Abs. 2 Nr. 4 SGB V keine Verpflichtung zur Beteiligung des MDK. Die Krankenkasse kann auf die Einschaltung des MDK verzichten, wenn dies nach dem Krankheitsverlauf nach ihrer Einschätzung nicht erforderlich erscheint. Bedarf jedoch die Überprüfung der Genehmigungsvoraussetzungen einer medizinischen Bewertung anhand zu erhebender medizinischer Informationen, ist hierfür der MDK zuständig. Das Bundessozialgericht (Urteil vom 30. März 2000, Az: B 3 KR 23/99 R) stellte dazu fest, dass die Krankenkasse, die einzelne vom Arzt verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege aus medizinischen Gründen nicht für erforderlich hält, hierüber im Regelfall gem. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in Ermangelung einer eigenen Sachkompetenz in medizinischen Fragen eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen hat.

Auch die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung häuslicher Krankenpflege sehen unter III. Nr. 10 vor, dass der Arzt lediglich die verordnungsrelevanten Diagnosen als medizinische Begründung für die häusliche Krankenpflege mitzuteilen hat. Die Übermittlung weiterer medizinischer Informationen an die Krankenkasse ist nach der Richtlinie nicht vorgesehen. Weitere medizinische Informationen erfragt dann ggf. der MDK, sei es vom Patienten, vom Arzt bzw. vom Pflegedienst. Letztere sind gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V verpflichtet, die erforderlichen Sozialdaten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Hierbei ist - durch den insoweit datenschutzrechtlich verantwortlichen MDK - der Erforderlichkeitsgrundsatz zu beachten.

Die AOK hat nunmehr ihr Verfahren umgestellt. Soweit über die Diagnose hinausgehende medizinische Unterlagen zur Prüfung der Leistungsverpflichtung erforderlich sind, gehen diese den datenschutzrechtlichen Anforderungen entsprechend direkt an den MDK.