20.11    Abrechnungsprüfung bei häuslicher Krankenpflege

Die Einsichtnahme in Pflegedokumentationen war auch Schwerpunkt der Erörterungen des Landesbeauftragten mit der AOK im Hinblick auf die Prüfung von Abrechnungen im Bereich der häuslichen Krankenpflege nach den Vorschriften des SGB V. Dazu wies die AOK darauf hin, dass jede Kasse selbst Einzelverträge nach § 132a Abs.2 Satz 1 SGB V im Rahmen der Richtlinien nach § 92 SGB V und der Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V mit den Leistungserbringern abschließe. Dabei seien grundsätzlich auch Abrechnungsprüfungen vorgesehen, die aber von den Leistungserbringern in datenschutzrechtlicher Hinsicht als kritisch angesehen würden. Auch hier sei es - wie im Bereich der Pflegeversicherung - erforderlich, in das in der Pflegedokumentation vorhandene Durchführungsblatt Einsicht zu nehmen.

Der Landesbeauftragte hat die AOK darauf hingewiesen, dass die Grundsätze für die Genehmigung der häuslichen Krankenpflege auch für die Prüfung der Abrechnungen zur häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V gelten, soweit die Leistungen nicht nach § 114 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI in das dortige Prüfverfahren einbezogen sind (vgl. Ziff. 20.24). Demnach gewährleistet zwar die Regelung des § 284 Abs. 1 Nr. 8 SGB V grundsätzlich die Erhebungsbefugnis der Krankenkasse zu Zwecken der Prüfung der Abrechnung. Es besteht jedoch die Notwendigkeit der Einschaltung des MDK für die Bewertung medizinischer Daten nach § 275 ff. SGB V.

Nach umfänglichen Erörterungen unter Einbeziehung von Vertretern von Verbänden der Pflegedienstleister konnten auch hier sachgerechte und datenschutzkonforme Lösungen gefunden werden. Anhand eines Musters eines Durchführungsblattes konnte festgestellt werden, dass dort keine schützenswerten sensiblen Informationen verzeichnet waren. Über die Notiz zur durchgeführten Pflegemaßnahme und das Handzeichen des Sachbearbeiters hinaus sind keine medizinischen Informationen zum Betroffenen enthalten, die der Krankenkasse nicht bereits anderweitig bekannt sind. Gegen die Kenntnisnahme eines derart gestalteten Durchführungsblattes im Einzelfall zur Abrechnungsprüfung wurden daher keine datenschutzrechtlichen Bedenken geltend gemacht. Dies setzt allerdings ein Verfahren voraus, dass der Krankenkasse die Kenntnisnahme der weiteren Bestandteile der Pflegedokumentation mit den dort enthaltenen sensiblen medizinischen Informationen (z.B. zur Ansprechbarkeit, zu Schmerzen, zu Essgewohnheiten oder Miktionsstörung) vorenthält.